Entre 2019 e 2022, as operadoras de planos de saúde enfrentaram um prejuízo de mais de R$ 7 bilhões devido a reembolsos fraudulentos por serviços médicos, conforme estima a Associação Brasileira de Planos de Saúde. Essas fraudes, que são um problema crônico no setor, causam uma perda significativa de até 12,7% da receita das operadoras, refletindo diretamente no aumento dos custos para os consumidores finais, como revelado por um recente estudo do Instituto de Estudos da Saúde Suplementar.
Diante desse desafio, a Unimed Nacional buscou uma solução inovadora em parceria com a startup Neurotech, utilizando a inteligência artificial (IA) para combater esse problema recorrente.
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A digitalização do processo de reembolso pela Unimed trouxe benefícios em termos de agilidade e armazenamento de documentos, mas, por outro lado, aumentou o risco de fraudes devido à manipulação digital. Com uma média de 54 mil solicitações de reembolso por mês, tornou-se essencial encontrar uma solução eficiente além da análise manual.
Dante Lopes, Head de Inovação da Unimed Nacional, explica que a parceria com a Neurotech resultou em uma tecnologia que utiliza IA para analisar imagens digitais de recibos ou notas de reembolso. A solução cria um “DNA” da imagem, identificando qualquer tentativa de adulteração ou reuso da nota, apresentando um mapa de calor dessas tentativas e fornecendo um percentual de probabilidade de fraude.
Durante um piloto de cinco meses, a tecnologia foi treinada para identificar notas fiscais de reembolso fraudulentas, resultando em uma economia estimada de R$ 4,2 milhões até setembro. A aplicação crescente da IA permitiu a identificação de milhares de fraudes, otimizando o processo e reduzindo a necessidade de uma grande equipe de analistas para lidar com cada caso.
Humberto Shida, Head de TI da Unimed, destaca que a força humana da empresa agora se concentra em analisar casos mais inconclusivos e colaborar estrategicamente com parceiros para identificar padrões de fraude, como clínicas envolvidas em casos de notas fraudadas.
A Unimed planeja expandir o uso da IA em percentuais menores à medida que sua assertividade seja confirmada, evidenciando que a inovação tecnológica é parte integrante de sua estratégia para aprimorar a eficiência e reduzir custos.
Esse esforço da Unimed Nacional faz parte de uma iniciativa abrangente de digitalização em sua interação com os usuários, com a IA sendo aplicada também para evitar o uso indevido de serviços, como reconhecimento facial otimizado no aplicativo do plano de saúde. Essa abordagem inovadora visa aprimorar a segurança e eficácia dos planos de saúde, promovendo uma experiência mais eficiente e confiável para os beneficiários.
